一、管理体制改革

　　我市自1995年在全国率先启动医保改革以来，一直孜孜不倦地探索医药卫生改革。在药品流通体制改革方面，我们建立了一套完整的药品招标制度。在医疗保险制度改革方面，已基本建立起覆盖城乡居民的、以基本医疗保险为基础、补充医疗保险为辅助、社会医疗救助为扶持的多层次的社会医疗保障体系。在医疗卫生体制改革方面，我们坚持走渐进式改革的路子，一是从2003年开始对城市公立医院实行以“风险经营责任制”为主要形式的运行机制改革和人事制度、内部分配制度改革，以服务质量为主线，以两个效益为核心，以社会评价为宗旨，有效地促进了医院管理的内涵。二是将区级医院和城市街道、乡镇卫生院全部改建成社区卫生服务机构，城市社区卫生服务机构网络覆盖率已达到100%。三是将部分城市一级医疗机构改制为民营医疗机构。四是积极引进外资和民营资本参与医疗卫生的建设和发展，促进医疗卫生机构的市场竞争。目前全市建有各级各类医疗卫生机构920个，其中三级医院3所、二级医院17所、社区卫生服务中心（站）518个、疾控中心7个、卫生监督所7个、妇保院（所）6个，基本形成了覆盖城乡、门类齐全、功能完善的医疗救治、疾病预防控制、卫生监督等服务体系。医疗机构床位总数8566张，卫生技术人员13738人，每千人拥有床位3.19张、卫生技术人员5.11人、执业（助理）医师2.09人、注册护士1.61人。

　　为适应经济社会发展和卫生改革发展需要,我们结合实际，认真编制了“十五”“十一五”镇江市区域卫生发展规划，按照“总量控制、存量调整、完善功能、提高效率、满足需求、跨越发展”的总体思路，对区域内机构、床位、人员、设备等卫生资源进行合理配置，努力构建与国民经济和社会发展相适应的医疗服务体系。根据区域卫生发展规划，我市近年来已顺利完成市江滨医院划拨、市传染病医院及综合门诊部迁建、市中医院搬迁等任务，正在实施市口腔医院搬迁；初步组建了市第一人民医院集团，将原镇江新区医院整建制划拨给市第一人民医院，并在该院儿科基础上，组建了镇江市儿童医院；并将原市妇幼保健所等妇幼机构资产整建制并入市第四人民医院，组建市妇幼保健院，成功创建成三级甲等妇幼保健院。

　　加大力度，扶持基层医疗机构发展。一是合理布局社区卫生服务网点。制定了《镇江市社区卫生服务机构设置规划》，明确每个街道（镇）或3-10万人口由*举办一个社区卫生服务中心，根据需要下设若干社区卫生服务站，打造15分钟社区卫生服务圈。目前镇江市城区社区卫生服务网络健全率和社区卫生服务中心（站）健全率均已达100%。明确提出每建制乡镇应保留一所*举办的乡镇卫生院，按照总量控制、优化结构、盘活存量、提高质量的原则，积极推行农村卫生服务体系的功能和结构调整。二是推进规范化社区卫生服务中心（站）建设。按照《江苏省社区卫生服务示范中心标准》的要求，统一规划建设社区卫生服务中心（站），目前80%的社区卫生服务中心达到建设标准。京口区、润州区两个主城区被省*授予“江苏省社区卫生服务先进区”。三是完善社区卫生医疗保险*策。将社区卫生服务机构全部纳入医疗保险定点机构。一方面努力提高参保人员在社区就诊的医疗保险待遇；另一方面全面实行城市社区卫生服务机构药品“零差率”*策。

　　二、公立医院运行机制改革

　　镇江市医院运行机制改革自1980年医院经济管理开始，以医院科室成本核算为单元，提倡节约卫生资源、讲究工作效率，实行全院经济管理，取得一定成效。自2002年开始，市卫生局通过广泛调研，拓宽改革思路，提出了关于加快非营利性医院运行机制改革的意见（试行）。2002年在市二院、三院、市中医院、口腔医院先行试点，2003年在市区七家医院全面实施。在多年运行机制改革实施过程中，市卫生局及各医院根据实际情况不断对考核内容及指标设置，以及医院内部绩效工资考核办法进行合理调整，取得了一定成效。主要做法是：

　　1、对市区七所医院实行年度风险经营责任制，市卫生局将医院的经营管理权交给医院领导负责，并下达相应的医院经济和管理目标，签订医院经营管理目标责任书，市卫生局年终视目标完成情况予以相应奖罚。

　　2、市区医院内部运行机制改革。一是深化人事制度改革，完善全员聘用合同制，专业技术职务评聘分开，管理人员公平、公开竞争上岗；二是积极推行分配制度开革，实行岗位工资制，职工工资由基本工资、岗位工资、绩效工资组成，易岗易薪，合理拉开分配档次；三是完善医院内部成本核算制度，实行科室全成本核算。

　　三、监管制度改革，实行医疗卫生单位会计负责人委派制度。

　　自1999年开始，镇江市财*局、卫生局联合下发了《镇江市市直医疗卫生单位会计机构负责人委派制暂行规定》（见附件），自1999年开始实施。全市13家医疗卫生单位会计机构负责人由市财*局、卫生局统一委派，委派人员通过自主报名、笔试、面试、综合考核等环节，委派中心择优录取，统一委任，每期任期4年。1999年、2004年、2008年，已进行了三届会计机构负责人委派工作，与此同时，为加强对会计机构委派负责人的监督和管理，我们制订了《镇江市直医疗卫生单位会计机构负责人考核办法》，委派负责人的工作业绩直接与考核后的绩效工资挂钩。

　　四、加强医院财务管理，完善医院成本核算制度。

　　在实行市直医疗卫生单位会计机构负责人委派的同时 ，近几年，市卫生局与市财*局联合下发了多项加强财务管理的文件：

2002年下发《镇江市医院成本核算办法》

2003年下发《关于深化医疗卫生单位内部会计制度管理的意见》

2005年下发《关于加强医疗机构财务部门管理职能，规范经济核算与分配管理的规定》

2006年下发《镇江市医疗卫生单位国有资产管理办法》、《镇江市医疗卫生单位国有资产处置管理暂行办法》

2007年下发《镇江市医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》

　　在医院成本核算方面，自2002年下达《镇江市医院成本核算办法》以后，各医院加强了医院成本核算管理工作，但多年实施中，仅停留在科室全成本核算工作上，与医院会计核算不衔接，不能实现医院全成本核算。2006年，镇江市第一人民医院率先改革，经过近两年的摸索实践，已初具规模，此项成本核算系统，将医院科室核算与医院会计核算完全一致，同步进行，并与科室绩效工资考核联为一体，实现了真正意义上的医院全成本核算；市第四人民医院也于2008年开始进行全成本核算研发工作。我们将根据江苏省医院成本核算管理规范的要求，在市一院、市四院全面实施的基础上，制订《镇江市医院成本核算与管理规范》，统一和规范市区医院成本核算工作，并要求在2009年全市医院推行全成本核算工作。

　　五、调整卫生资源布局结构

　　2003年，市卫生局结合江苏省区域卫生发展规划要求和指标内容，结合镇江市现有卫生资源状况，制订了《镇江市区域卫生发展规划（2003～2010年）》，同年，经镇江市人民*下达，由市卫生局组织实施。经过多年的努力，镇江市区域卫生发展规划得到了有效实施。2008年，市卫生局组织人员对镇江市区域卫生发展规划进行阶段性评估，评估结果表明：在反映居民预防保健、社区卫生服务、医疗服务质量与效率、重点专科建设共45个指标中，已有近30个指标达到指标要求；在卫生资源配置中，我们对区域内医疗卫生机构进行了重大调整，如：新建传染病医院、搬迁市中医院、迁建市口腔医院、新建市急救中心、新建市疾控中心、新建市卫生监督所、组建市妇幼保健院、组建市儿童医院、新建镇江新区医院等，使镇江市的医疗卫生资源配置更加合理、有效。

　　六、深化公立医院人事制度改革

　　1999年在市委、市*的大力支持和指导下，我市卫生系统在镇江市率先进行人事制度改革，在市直医疗卫生单位中全面推行了全员聘用制和人事代理制；专业技术职称和技术工人实行评聘分开制度；机关和事业单位的中层干部、科主任、护士长实行竞争上岗；以工作业绩考核为收入分配制度等一系列干部人事分配制度改革运行机制，彻底打破了过去人事制度的“三个终身制”（干部任职终身制、技术职称终身制、单位用人终身制）和“一个大锅饭”（收入分配平均主义）。通过近十年的改革实践，单位管理者和广大职工的思想观念发生巨大改变，人员能进能出，职务能上能下，收入能高能低的新型人事分配制度已深入人心。

　　1、建立以岗位管理为核心的专业技术职务评聘分开制度。1999年我们以推行专业技术职务和工人技术等级评聘分开为人事制度改革突破口，在市直卫生系统确立了以岗位管理为核心的专业技术职务和工人技术等级聘任制度。通过岗位设置和结构比例的管理，坚持以事设岗、以岗聘任、以岗定薪、岗动薪移的原则，在聘任上实行*策公开、岗位公开、数额公开、条件公开、程序公开、结果公开的制度，实行竞争上岗和双向选择相结合的岗位聘任制。在岗位管理上，主管部门总量控制，用人单位自主设岗，自主聘任，坚持一岗一职，职岗对应。我们实行两年聘任一个周期，至今已是五个聘任周期，经过十年的努力与实践，岗位聘任制已逐步完善,高职低聘、降聘、缓聘、辞聘、解聘等制度已建立。以岗位聘任为抓手，加大对专业技术人员业绩量化考核和竞争上岗的力度,在医院营造了竞争择优的氛围，增强了职工爱岗敬业意识,医护人员必须靠自己的良好形象，精湛的医疗技术水平来赢得患者，今天不努力，明天可能要解聘，下岗，由压力变成了动力，引导医护人员把精力用在工作上，用在事业上。

　　2、全面实行全员聘用和人事代理制。2000年市直医疗卫生单位与所有受聘人依法签订了固定期和无固定期的聘用合同，确立了以全员聘用制为核心的用人制度,彻底打破了单位人员只能进不能出的用人终身制,由单位人向聘用人转变。同时新进人员全部实行人事代理制,进人不进编，委托人才交流中心管理，由单位人向社会人转变。这两个转变是人事制度改革在用人观念上的重大突破。在全员聘用制实施上我们重点抓一是要强化机制的建立。进行人事制度改革不是想要减掉多少人，关键是要转变职工生为单位人，死为单位鬼，干好干坏一个样的思想观念，引入岗位管理、择优聘任的竞争机制，通过竞争，调动广大职工积极性，激发职工的工作热情。二是强化聘用制的规范化。签订聘用合同不是纸上谈兵，流于形式，要赋予实际内容，该商定的条款要商定，该明确的条款要明确，双方约定要合情合理合法，切实维护合同双方正当权益。同时强化医院以法管理的理念，使聘用制落到实处,真正达到规范化、法制化。近年来,单位解聘职工,职工辞聘单位已形成惯例,人员出口畅通。

　　3、积极推行新进人员逢进必考制，公开透明，严把入口关。近年来，市直医疗卫生单位毕业生录用、新进人员除引进高层人才外，全部向社会公开招录，公开招录信息、招录职位、招录条件，公开报名，及时向社会公示招聘各阶段情况。通过统一笔试、单位面试、综合考核和集中体检进行择优录用，及时向社会公示招聘各阶段情况和结果。近年来公开招聘具有几个特点，一是面广，除博士研究生和高级人才外均实行公开招考。二是层次高，除招聘2个大专护理以外，其余均为本科以上，硕士研究生占一半以上。三是竞争性强，大专及本科的职位数与报名人数比例达到1：5—6。四是取消了毕业生生源地域的限制，扩大了招聘范围。五是实行面试一票否决制，强化单位用人自主权，宁缺勿滥。通过公开招考，市直单位进人关口上严把质量关和准入关，杜绝了人情关和后门关，体现了用人的公开性、公平性和公正性，在社会上和卫生系统收到较好的效果。

　　七、不断调整医保费用结算办法，完善公立医院补偿机制

　　公立医院的补偿主要来源于三个方面，一是*财*的补偿，二是药品差价的补偿，三是医疗收费的补偿。医疗保险制度的实施，必将影响到医疗付费机制的变化，医疗付费方式从原来的患者直接付费变为医保经办机构代表参保患者付费。医疗付费机制已从原来的医院主导改变为医保经办机构与公立医院协商谈判，甚至表现为医保经办机构在协商谈判过程中处于主导地位。医疗付费机制的改变也必将影响到公立医院内部运行机制的变化。镇江市作为全国首批医改试点城市，从1995年至今已走过了13年的历程，医保费用结算办法已经过了四次重大调整。实践证明，医保基金成为公立医院的稳定而重要的收入来源，医保费用结算办法的选择对公立医院医疗行为的取向、收入结构调整等方面有着非常重要的导向作用。镇江市医保费用结算办法的四次重大调整，对医院自我补偿能力的提升起到了至关重要的作用，一定程度上弥补了目前经济水平下医院补偿不能完全到位的缺陷。第一次是从“项目付费”到“定额结算”。即1995年-1996年实行的“定额结算、质量控制、结余归院、超支不补、超收上缴”的结算办法，不同等级、不同类别的医院制定不同的门诊和住院费用均次费用标准，均次费用这个微观层面的控制，改变了医院一直以来的粗放发展的思路，促使医院在“因病施治、合理检查、合理用药”方面下功夫，主动降低单位医疗服务成本，从提高工作效率、效益方面得到补偿。第二次是从“定额结算”到“总额控制”。即1997年-1998年实行的“总额控制、定额结算、质量管理、定期考核、超支不补”的结算办法，由于“定额结算”办法本身只能控制单元费用个量，不能控制费用总量的缺陷，镇江市从1997年开始实行“总额控制”的办法。在控制均次费用的同时，从宏观层面上对各医院的医保费用进行年度总控，促使医院在有限医保基金资源供给的背景下，更为注重经济运行质量，将医疗费用增幅控制在适度、理性范围之内。第三次是从“总额控制”向“预算控制”过渡。即1999年-2000年实行的“个人帐户按实支付、统筹基金总额控制”的结算办法，个人帐户可以按实支付，只对统筹基金实行总额控制，弱化了总额控制，鼓励医院通过自身的优质服务吸引更多的参保人员就诊来增加收入。第四次是从“单一”的结算办法向复合式结算办法的过渡。2001年，出台了“总额控制、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的办法，特别是2004年以来，引进了“就诊人头”和“人头人次比”指标，年初就将各医院全年的医保费用预算指标、工作量、人头人次比、药品比例、均次费用等一系列指标全部下达给医院，由医院自行掌握使用和管理，年终根据各项指标的执行情况进行弹性结算，合理的工作量增长部分可以给予补助，在医院经济运行思路上弱化总控，强化预算，鼓励医院通过提高医疗质量、改善服务态度、增加病人、加强管理、降低成本来提高医院的效益，走内涵发展的道路，引导医院开展合理、有序竞争。药品比例的考核，一定程度上遏制了医院大量使用贵重药品的利益趋动，促使医院主动调整收入结构，降低对以药补医的依赖；部分单病种分开结算，在“总控”的大框架下，兼顾到了不同类别的医院特殊病种的支付特点，只要是真正从降低成本入手而导致均次费用下降的，就可以从中得到补偿；就诊人头的设定，引导医院通过内涵质量建设吸引更多的病人，不再人为地有意扩大服务项目或是服务次数，更为理性地提供医疗服务，合理增加的有效工作量，能得到一定比例的补偿。通过不断完善和指标的修正，医院超总控的势头得到了有效遏制，2008年镇江市市区八所二级以上医院只有市一院超支469.94万元，其他七所医院不但不超支，还有纯结余，超支与结余相抵，八所医院可以多拿医保资金303.26万元，市直医院的平均每门诊人次费用和平均每出院人次费用、药品比例指标在全省同类医院处于相对较低的地位，而净资产增长率、可动用资金积累率等经济效益指标处于相对较高地位。医院自我补偿能力不断提高。从2001年以来，全市医疗费用增幅始终控制在9%～12%之间，增长平稳，与镇江市的国民经济增长水平相适应。

　　八、为加强医院管理，保障病人安全

　　在全市医院实施临床检验及医技检查危急值报告制度，在医技检查中出现的“危急结果”立即报告临床医师，从而对患者实施紧急救治而提高抢救成功率。经管医生能在第一时间得到“危急值”信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,则可能挽救患者的生命,否则将贻误最佳抢救时机,导致严重的后果。实施“危急值”报告制度使医院内部形成了一个快速联动的反应机制,不仅及时挽救了患者的生命,同时也是提升医院管理水平的一项重要举措,提高了患者抢救的时效性和成功率;各部门间及时有效的沟通,有助业务水平的提高;作好“危急值”记录也是《医疗事故处理条例》举证中的重要部分。护士在“危急值”报告中,正确有效地传递“危急值”信息,并督促医生进行及时处理,从而起着纽带和桥梁的重要作用。

　　加强医务人员手部卫生管理，制订了《关于加强医务人员手卫生管理的通知》，注意手部卫生可降低手上的细菌量尤其是致病菌数量,从而降低通过手传播疾病的可能性,最终达到降低医院感染发生率的目的。洗手是控制医院感染率的重要环节。确保医务人员手卫生符合规范要求，有效减少病人医院内获得性感染的机会。规范化洗手,控制了医院感染率,缩短了住院周期,减少了经济支出,维护了患者及护士的生命和健康,提高了医疗质量。

　　九、实施医疗不良事件上报制度

　　通过建立健全各种医疗不良事件的上报渠道，从多方面促进医疗安全。一是通过医疗不良事件的上报，可以启动最新伤害预警，引起所有医院和医务人员注意，避免再犯同样的错误。二是使得某个科室的预防差错的新方法得以广泛传播，共同收益。三是许多报告集中分析可以揭示需要关注的伤害和伤害发生发展的趋势。四是不良事件上报后，集中分析，为各医院推荐最佳的实践指南。

　　十、制定医患纠纷处置方案

　　积极探索医患纠纷有效处理的方法和途径。制定下发了《镇江市卫生局重大医疗纠纷处置工作方案》、《镇江市医疗纠纷、医疗事故预防和处置预案》。与市公安局等部门共同下发《镇江市医患纠纷预防处置暂行规定》，与市司法局等部门共同下发了《关于建立镇江市医患纠纷人民调解委员会的实施意见》等一系列文件，明确了各部门的职责、规范了预防处置医疗纠纷的程序和要求。到2008年底，至镇江市卫生局上访的医患纠纷数量下降14.3%，经市医学会鉴定为医疗事故的数量下降44.4%。

　　落实医患沟通制度。有效的医患沟通是减少医患矛盾的重要手段，下发了《关于进一步落实医患沟通制度的通知》。创新医患沟通的方式方法，重在沟通的效果，重在病人的接受程度。采用多种方式，即预防为主的沟通、交换沟通对象、书面沟通、先请示后沟通、协调统一沟通、实物对照讲解沟通；注重沟通技巧与方法的培训，要求掌握一个根本、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免；强化沟通记录制度，对于一些重要内容在告知后请患者或患者的委托授权人在病历上签字。

　　把平安医院创建工作纳入年度工作计划，与业务工作一同部署、一同检查、一同考核。定期召开《平安医院创建推进会》和《全市综合和平安建设经验交流会》，开展系统内交流，总结经验，不断提高，对创建工作比较薄弱的单位实行末位警示制度，提出整改要求，并督促整改。定期由综治办牵头，对平安医院创建活动进行督查检查，对平安医院创建活动的开展情况实施动态跟踪，并及时通报情况，切实把工作责任制落实到实处。